化学療法で生理が止まってしまった後にLH-RHを使うかどうか

掲示板「チームオンコロジー」から抜粋メモ。とても参考になった。
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▼閉経前の患者さまの化学療法後ホルモン療法について
さて、閉経前の患者さまの化学療法後ホルモン療法については、実臨床ではかなり議論の分かれるところではあります。
いくつかの研究を総合すると、40歳未満の患者さまでは、化学療法後も月経が再開する可能性が高く、そのためゾラデックスなどの卵巣機能抑制を加えることで追加効果があるかもしれない、と考えられています。
一方、40歳以上の患者さまでゾラデックスなどのLH-RHアナログを加える意義はより不透明なのですが、日本乳癌学会のガイドラインでは次のような記載になっています。「40歳以上の患者であっても、化学療法後に月経が継続している、あるいは再開した症例にはLH-RHアナログ追加を考慮する必要があると思われる」

アメリカのNCCNガイドラインではそのあたりははっきり触れられていません。NCCNで強調されているのは、血液検査でエストロゲン（E2)とエストロゲン分泌を刺激するホルモン(FSH)を定期的に測ることで、本当に閉経しているのかどうか推し量りなさい、もし閉経しているようなら、将来アロマターゼ阻害薬にスイッチすることも考えなさい、ということです。ただ、E2とFSHの値も、LH-RHアナログを使うと参考にできません。またタモキシフェンだけでも影響がでることもあるようです。

ということで、冒頭にも書きましたが、答えが完全に定まっていないところで、意見の分かれるところではあります。LH-RHアナログをすることで、マイナスには少なくともならないですが、プラスがどれだけあるかは不透明、という状況だと思います。私個人は、化学療法で月経が止まった場合には、タモキフシフェンのみにして、再開した場合には知らせていただいてLH-RHアナログを開始するような方針を患者さまにはお示ししていますが、それが絶対ではありません。E2やFSHを参考にされる先生や、初めからLH-RHアナログを使われる先生もいらっしゃるかとは思います。

より混乱させたか分かりませんが、どうかご参考にしてください。ななこ様は、とてもよく勉強されて、我々医師顔負けの論理的な考えをされるので、とても驚きます。
なかなか難しいのは分かりますが、どうか、主治医の先生とよいディスカッションをされて、化学療法の際にそうであったように、前向きに治療に向かわれることをお祈りします。

掲載日時：2011/05/05

◆ホルモン療法について
こんばんは。妻が3月に右皮下乳腺全摘、３８歳、病理結果で、ホルモン陽性、HER2陰性、浸潤部最大１ｃｍ以下、グレード２、センチネル生検にて１／８で、悩んだ末、現在、ＴＣ療法４クール予定で１クールを終えたところです。ＴＣ療法の１週間前に卵巣機能保護目的でリュープリンの３ヶ月製剤を注射しました。

さて、化学療法終了後にホルモン療法を行うにあたり、タモキシフェン５年は確実だと思うのですが、リュープリンを続けることはいかがでしょうか？私も妻も効果が少しでもあるのなら続けたいと思うのですが、主治医の先生に何気なく聞いたところ、化学療法後はタモキシフェンだけで十分ではないか？ということでした。化学療法でどうせ止まるからなのかと思うのですが、確実に止めておくには続けた方がいいのでは？という考えは、あまり意味のないことなのでしょうか？

また、ホルモン療法を開始する前に、CYP2D6検査をする意味はあるでしょうか？

以上、お忙しい所恐れ入りますが皆さまよろしくお願い致します。

掲載日時：2010/06/02

Re:ホルモン療法について
乳腺の専門外来をしている者です。CYP2D6について、我々が最近日常臨床でお答えしている内容をお知らせいたします。

Tamoxifenの効き目が体質によって異なるということは知られていましたが、肝臓で代謝（分解、合成）されるときに、その代謝をつかさどる酵素CYPというものがあり、これが、人によっていろいろなバリエーションがあって、その結果働きにも差が出てきてしまっている現状があるのです。
Tamは、CYP2D6とCYP3D4というCYPによって、エンドキシフェンというホルモン療法剤としての本来の効き目を発揮する物質になっていくのですが、このCYP2D6に、個人個人で多少違う働きの幾種類ものバージョンがあるのです。

日本人には、働きがゼロになってしまうような極端なCYP2D6を持っている人は欧米人と比べて稀なのですが、働きが弱いタイプのCYP2D6*10というタイプのものは結構多く存在し、この酵素を作る元になっている遺伝子のバリエーションが存在することにより起こっている現象なので、この遺伝子を受け継いでいるかどうかで、代謝能力が予想できるとされています。染色体の数にすると、このタイプの遺伝子を所有する人は、日本人全体の40%もに上ると言われています。ただ、染色体は両親から一本づつ受け継いでいますので、片親からの染色体が*10というタイプのものであってももう一方の親からもらったものが普通のCYP2D6であれば、働きが弱いという程度にとどまり、両親からたまたま同じ*10タイプを受け継いでいる場合に限り、働きがとても少なくなる（ゼロではないが。。）ということが起きることが推定されているのです。二つの染色体がこのタイプである確率は、0.4X0.4=0.16で、16%の日本人ということになります。やはり効き目が弱いのであれば、ホルモン療法剤にも他の選択肢があるので、別の薬剤に替えた方が得策な人をより分け、個人個人の体質をより正確に知ることは意味があると言えます。

但し問題点は、代謝経路は、本当にこれですべて説明できているのか（CYP2D6の働きが弱い人たちに、別の代謝経路があり、救済されていたりしないのか。。）、他の薬剤に替えた場合、その薬剤は代謝がうまくいくのか（大概は、また違った酵素のお世話になるので、全ての酵素の効き目が弱いなどと言うことは稀であろうし、Tamほど代謝が研究されている薬剤は少ないので、わかろうにもわかりきれないものが多いという限界もある）という疑問に現段階で答えることができない点などです。

実は、アメリカではこういったことをFDAという、日本でいえば厚労省のようなところで、最近取り上げて、Tamには遺伝子多型（いろいろなタイプのCYP)を調べてからTamを使うことを推奨しはじめたという報告がありました。日本は、このようなことには遅いので、現在進められている臨床試験（遺伝子の型と効き目を比較する試験）の結果などを待って、態度を決めることになるのだと思います。

掲載日時：2010/06/03

Re:ホルモン療法について
丁寧なご回答ありがとうございました。
遺伝子検査をすることは意味がありそうだということがよくわかりました。今の病院でできるのかは定かでは有りませんが、一度聞いてみようと思います。

化学療法後のリュープリンについてはいかがでしょうか？化学療法後に生理が再開したときリュープリンを打ち始めたときと、継続してリュープリンを打つ場合とで、どの程度リスクが違うと考えられるでしょうか？

また、化学療法後に生理が止まった状態でリュープリンを打った場合と、打たない場合とで、リュープリン自身の副作用というものは何か考えられるでしょうか？（生理が止まることによる更年期症状等以外はあるでしょうか？）

以上、お忙しいところ恐れ入りますがよろしくお願いします。

掲載日時：2010/06/06

Re:ホルモン療法について
こんばんわ

1)化学療法後のリュープリンについてはいかがでしょうか？化学療法後に生理が再開したときリュープリンを打ち始めたときと、継続してリュープリンを打つ場合とで、どの程度リスクが違うと考えられるでしょうか？

2)また、化学療法後に生理が止まった状態でリュープリンを打った場合と、打たない場合とで、リュープリン自身の副作用というものは何か考えられるでしょうか？（生理が止まることによる更年期症状等以外はあるでしょうか？）

1)、２）ともに明確に説明できる根拠となるデータはないと思います。経験的には２）に関しては、差を感じたことはありませんが。

１）に関しては、リュープリンと同効薬のゾラデックスの試験があり、この試験の結果がいくらかは考えるもとになるかもしれません。INT-0101という試験です。これをもとに主治医先生とご相談いただくのがよいのではと思います。ただ、これも根拠としては強いものではなく、なにかのエビデンスをもとに考えるとすれば、これくらいかというところです。

掲載日時：2010/06/16

Re:ホルモン療法について
超頼りになる助っ人先生

簡潔明瞭なお答え、ありがとうございました。
私も全く同感です。
でーびさんは、そこまでのことを気になさらなくて大丈夫です。しかし、ご指名のまま、お待たせしてしまった都合上、少しばかり、細かいことを追加でお答えいたします。

① 更年期症状以外の症状があるかどうか。；LH-RH agonistの更年期症状以外の副作用として、注射部位反応があります。注射部位にしこりを感じたり、中には赤く腫れたりすることをいいますが、ほとんどの方は、こういった反応を感じておられませんし、一時的なものです。この注射部位反応は、1ヶ月製剤よりも3ヶ月製剤に多く発生しているようです。また「上腕部」での報告が多いことから、3ヶ月製剤使用時は「腹部」への投与が良いとされています。

② ホルモン療法と化学療法は同時に施行するのと、順次投与がよいのか。；Intergroup0100という臨床試験の報告がされており、閉経後リンパ節転移陽性・ホルモン感受性乳癌においては、術後の化学療法終了後にホルモン剤（タモキシフェン）を順次投与したほうが、同時投与に比し、良く再発を抑えるというものです。これは、似たような報告が他にもあります。以上を踏まえ、ホルモン感受性早期乳癌患者に対する化学療法とホルモン剤（タモキシフェン）の併用は同時投与ではなく、化学療法終了後の順次投与が推奨されています。しかし、閉経前の患者さんに対して行うLH-RH agonistに関しては、ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝにおいてﾀﾓｷｼﾌｪﾝと共にホルモン療法というくくりで、順次投与が薦められているものの、同時か順次かは、その有効性も有害事象も比較試験の報告が無いのではないかと思います。私見ですが、順次にすることの利点は、化学療法が卵巣機能も抑制することが多いので、LH-RH agonist自体要らなくなる人がいらっしゃる（これは、ご本人にとっては、ショックなことかもしれませんが。。）ので、化学療法後の卵巣機能如何では、内服薬の選択肢が増える（アロマターゼ阻害剤も可）かどうかを見極めてからのホルモン療法になること。同時投与の利点は、ホルモン療法の開始が早まる分、早く終われるということでしょうか。以前言われていたもう一つの利点（候補）である卵巣保護の効果は確認されていません。

以上、参考にしていただければ幸いです。
また、今後は、お薬の事を主治医の先生以外にも、薬剤師さんというお薬のプロが、お薬説明という業務を使命としているはずですから、是非尋ねてみてください。きっと、少しお時間頂けますか？と言って、沢山の資料を探してきてくれること間違い無しですよ。

では、治療がうまくいくことを祈っております。

掲載日時：2010/06/16

Re:ホルモン療法について
先ほどの私の返答で②は、でーびさまのご質問の内容をよく理解しておらず、送ってしまったものですので、訂正いたします。

ご質問は、化学療法で生理が止まってしまった後にLH-RHを使うかどうかですね。

これもSaji先生のお答えに同感です。

戻ってから使うも、戻る前に使い始めるも大きな差はないのではないかと考えます。しかし、証明は難しいですね。
自分の身に置き換えると、小さな差をも考えるものです。私が奥様のように30代であるならば、LH-RHを化学療法後すぐに使うのではないかと思います。理由は、幾つかあります。
１）３０代ならば、生理が戻る可能性が充分にあること。
２）生理が戻らぬまでも、エストロゲンの分泌がある程度高くなってきた時点で、リアルタイムにそれをキャッチできない
ので、理論上、ﾎﾙﾓﾝの抑制が充分にできていない時期がわずかでもあることが心配されるから。
３）LH-RHの副作用に重篤なものが少ないこと。
などによります。
化学療法後の血液検査で、女性ホルモンＥ２の量とFSHという刺激ﾎﾙﾓﾝの量を調べてもらうと多少、生理が戻るかどうかの参考になると思いますので、主治医や婦人科の医師と相談なさってはいかがでしょうか？

掲載日時：2010/06/16

Re:ホルモン療法について
先週米国臨床腫瘍学会という学会に参加してきました。そこでもCY2D6は話題になっていましたが、この遺伝子検査についてはまだ日常診療に取り入れるほどの明確な根拠はないというのが世界の専門家のわりあい一致した意見なのではないかと感じました。

新しいものに期待する気持ちは医療者も患者も一緒です。そうした気持ちに水を差すつもりはありませんが、こうした新しい診断法が本当に患者さんにとってのメリット（治療成績の向上、副作用の軽減、生活の質の向上)につながるのか、というのは、新薬と同様、臨床試験によって科学的に検証される必要があり、CYP2D6はまだその段階に達していません。CYP2D6検査の有用性を示すには、まだまだ多くの時間とお金と患者さんのご協力が必要だと思います。

掲載日時：2010/06/17

Re:ホルモン療法について
大変参考になるご意見、ありがとうございました。

先日のCYPに関するご質問へのお答えの中でも、まだまだわからないことが多く、臨床試験の結果を待ってから・・とコメントいたしましたが、最近、通常の外来でこれに関する質問がとても多いものですから、どのようにお答えするか、まとめたところでした。

この検査は、幾つかの検査会社が請け負っておりますが、まだ保険診療外ですし、検査も遺伝ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞをしてからという制約がついていますので、遺伝相談の外来がある施設や、少なくとも遺伝ｶｳﾝｾﾗｰが担当する外来でよく説明を受けて受けるべき検査となっています。

体質が遺伝子のﾀｲﾌﾟで裏付けられ、お薬の効き目もそういったことで左右されるであろうという推測がなされるようになってきましたが、体質とは、複数の遺伝子で規定されているものであり、同様にお薬の代謝（分解されたり、排泄されたり、もとのままで効いたり、変化したあとに効果を発揮したり・・）もおそらくとても複雑な経路でなされるものであり、一つの遺伝子のバリエーションだけでどの程度の影響が及ぶのかは、解明が難しいことと思われます。また、すべての現象が、遺伝子で説明できるわけではないことも段々わかってきています。

ご質問くださった方や一連のやり取りをご覧になった方々が、こういった新しい知見に関して、すぐに一つの情報に飛びつかず、様々な専門家の意見を聞かれることをお勧めします。

先生の鳴らしてくださった警鐘をありがたく、私も受け止めたいと思います。アメリカからの最新情報をありがとうございました。

掲載日時：2010/06/17

Re:ホルモン療法について
皆様

いろいろとアドバイスありがとうございました。
いただいたアドバイスを参考に主治医と話しあって決めて行きたいと思います。

掲載日時：2010/06/25 

◆追記：　化学療法で生理が止まってしまった後にLH-RHを使うかどうか２

今日からホルモン治療（タモ1/5年目、リュープリン1/8回目）

タキソテールでの発疹が治りきっていなかったので一週間延長されたホルモン治療。その湿疹も下画像で判るように痕こそ残っているものの治ったので、本日からホルモン治療開始。

抗がん剤で生理が止まったのが７月であることと年齢を先生が再確認して、今日からリュープリン（LH-RHアゴニスト製剤）をうつことになった。おそらく、今は生理が止まっていても卵巣機能が残っている可能性が低くはないと判断したのだろう。生理が止まっている間あるいは血液検査での女性ホルモンE2の量とFSHという刺激ﾎﾙﾓﾝの量が少なければ、リュープリンは様子見だったりもするみたいだ。けど、私は先生の判断に納得している。だって、二年以内に生理が戻る（女性ホルモンが多くなる）可能性も低くはないし、もしそうなったらそれを把握して事前に対処することなんて出来ないもんね。

抗がん剤をうけていたケモ室にあるゾラベッドで看護師さんにリュープリンをうってもらったけど、最初にチクッとしたものの全然痛くなくてホッとした。注射してもらった場所にゴロッと異物感があるけど、それもたいしたことない。

そういえば、念のためにと思って先生に「週末に１０キロ・マラソンにエントリーしてるんですけど、体調が大丈夫なら問題ないですよね？　３月にはフルにエントリーしてるんですけど、体調が大丈夫なら問題ないですよね？」と聞いてみた。「スゴイね」と爆笑しながら「体調に無理がなければ大丈夫」と言ってもらえた。

タモキシフェンを朝食後に服用を忘れた場合、夕食後にでも服用する。翌日、朝食後に服用してもOK。間を８時間以上あければ大丈夫。タモキシフェンの場合、卵巣がんになる確率が上がる。が、おりものや不正出血が無い状態でそれは有り得ない、らしい。

タモキシフェンと対側乳がん

▼原発乳癌に対する化学療法とタモキシフェン投与は対側乳癌リスクを長期的に減少させる

2007/12/27

一方の乳房が癌と診断された患者に化学療法または抗エストロゲン剤（タモキシフェン）投与を行うと、もう一方の乳房に癌が発生するリスクが5～10年間減少することが明らかになった。デンマーク癌学会のLisbeth Bertelsen氏らは、詳細を国立がん研究所(NCI)ジャーナル電子版に2007年12月25日に報告した。

▼5年以上のタモキシフェン投与でER陰性の対側二次乳癌リスクが4.4倍

2009/08/28

エストロゲン受容体陽性（ER陽性）の乳癌にタモキシフェンによる術後補助ホルモン療法を行うと、対側におけるER陽性の二次乳癌の発症リスクは低下するが、5年以上のタモキシフェン投与はER陰性の二次乳癌の発症リスクを4.4倍に高めるとする研究結果が出た。米Fred Hutchinson癌研究センターのChristopher Li氏らによるもので、詳細は8月25日付けのCancer Research誌電子版に報告された。

低温期＆低体温

基礎体温を久しぶりに測り始めたら、なんと35.87度だった。測り損ねたかと思って測りなおしたけど同じだった。生理があった時の低温期には高域36.71度、低域36.31度だったのに・・・。ジョギング続けたら低体温改善するかな？ 体温が低いと免疫力が落ちるからイロイロと心配だ。

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閉経が近くなると、閉経を迎えると基礎体温はどのように変化するのでしょうか。別なページでも取り上げていますが、更年期に入り閉経が近くなってくると基礎体温の高温期が徐々に短くなってきます。その高温期も理想的なパターンに比べると低く、徐々に下がってきて、閉経を迎える頃には基礎体温のグラフは低温期しかなくなります。

爪

タキサン系（私はタキソテール）は副作用で爪が駄目になりやすいと思っていたけど、アイスグローブ＆シューズのおかげもあるだろうけど、４クールを終えた今現在では大したことなく済んだのでホッとしている。

両足小指の爪がＦＥＣの時期に２割くらいタキソテールの時期に９割くらいが黒くなった。両手の人差し指の爪の上皮がちょっとめくれちゃったけどすぐに再生した。両足親指の爪がちょっと浮いている。ＦＥＣとタキソテールですべての爪が段々縞々になっている。

晩期に爪に副作用が出ることもあるらしいので、まだまだ安心は出来ないけどね。

左脚と左腕の痛みが治まる

昨日の昼間は両手を組み合わせると左手の指の付け根が痛かったのに、昨夜には普通に戻った。二の腕の痛みや太もも・ふくらはぎの痛みも無くなった。左手の浮腫み（他も浮腫んでいたかも？）も無くなっていた。良かった、良かった。

今朝も痛み・浮腫みともに無かった。寒くなってから感じる左二の腕の突っ張り感と左脇下の浮腫みはあるけど、これはこんなもんでしょ。

臨床医が選ぶ乳がんキー・オピニオン・リーダーのランキング

公開日時　2011/11/30 05:02

現在、乳がん治療にかかわる医師の間でキー・オピニオン・リーダー（KOL）と考えられている医師のトップが、昭和大学医学部乳腺外科教授の中村清吾氏と浜松オンコロジーセンター長の渡辺亨氏であることが、エムスリーが行った簡易処方ハブマーケティングシステムよるアンケート結果から明らかになった。

同社のハブマーケティングシステムは、m3.com会員医師数千人への調査から、各疾患領域で自身の医薬品処方に影響力の高い医師（KOL）を抽出するもの。簡易版として乳がん治療にかかわる医師310人を対象に調査を実施した。

支持医師数が29人でランキングトップだった中村氏は、長らく聖路加国際病院で勤務し、2005年に同病院ブレストセンター長に就任。10年６月から昭和大医学部教授となり、日本乳癌学会の理事も務めている。同数得票で同じくランキングトップだった渡辺氏は、国立がんセンター中央病院勤務などを経た腫瘍内科医。現在は浜松オンコロジーセンターを拠点に患者啓発活動やがん治療でのセカンドオピニオン制にも積極的に取り組んでいる。

ランキング３位は京都大学医学部乳腺外科教授の戸井雅和氏。支持医師数は15人。戸井氏は東京都立駒込病院外科部長、東京理科大学DDSセンター教授などを経て07年から現職にある。

◎講演会で話を聞きたい医師とは　臨床経験豊富な人が人気　論文執筆活発な人は敬遠がち

一方、エムスリーが今回のアンケート以前に、医師100人を対象に製薬会社主催の講演会で話を聞きたいと思う医師のファクターを調査したところ、トップは「説明がわかりやすい」71％で、次いで「臨床経験が豊富」59％、「幅広い知織が豊富」50％となり、従来から医師同士の評価基準としてスタンダードと言われてきた「論文の執筆活動等が活発」は16％にとどまった。

また、こうした講演会での演者に対する不満点について尋ねた結果では、「実際の臨床上のエビデンスに基づく話が少ない」「臨床試験、研究のデーターでの講演が多い」といった声が多く挙げられた。

今回の乳がんでのKOL調査でも同様の内容のアンケートを行ったが、その結果では「臨床経験が豊富」54％、「説明が分かりやすい」36％、「講演会での活動が活発である」33％の順となり、「論文の執筆活動等が活発」は13％程度で、実地臨床経験に基づくより分かりやすい解説を行う医師が求められている実態が浮き彫りとなった。

エムスリーでは、今回の結果について「乳がんというニッチな領域でも講演会のスピーカーに求める医師のニーズは同様であり、従来のようにオピニオンリーダーを文献執筆の多さから選出するだけでは、臨床医が本当に支持する影響力の高い医師の選出には不十分である」との見解を表明している。



臨床医が選ぶ乳がんKOLランキング

順位 医師名 所属 支持医師数
1 中村 清吾 昭和大学 29
1 渡辺 亨 浜松オンコロジーセンター 29
3 戸井 雅和 京都大学 15
4 岩田 広治 愛知県がんセンター中央病院 非開示
5 大内 憲明 東北大学 非開示
6 野口 眞三郎 大阪大学 非開示
7 霞富 士雄 順天堂大学 非開示
7 大野 真司 九州がんセンター 非開示
7 岩瀬 弘敬 熊本大学 非開示
10 西村 令喜 熊本市民病院 非開示

回答医師は乳がん治療に関わる臨床医310人

無意識を顕在化して

自己顕示欲を意識する、抑える。オンリーワン意識があるのを自覚、一般化した情報を素直に受け止め取り入れる。無意識を顕在化して柔軟なコミュが出来るようにしたい、な。

予防ウォーク（生活習慣病、リンパ浮腫、骨粗鬆症、更年期の多汗、ジーンズ着用）

しんどくて１０キロどころか２キロさえ走れない。今のままだったら１０キロマラソンはあきらめないといけないな。ま、明日からも可能な限り頑張ってみるけどね。

左脚と左腕がイタイ

普通にしているとそうでもないけど、触ったり動かしたりすると、ビミョーにイタイ。これは何？ タキソテールの副作用なのかしら？？ そういえば、今回（４クール目）は初めて両足の痺れが若干あったしなぁ。もしかして浮腫!? ・・・・・とりあえず、様子見だな。

予防ウォーク（生活習慣病、リンパ浮腫、骨粗鬆症、更年期の多汗、ジーンズ着用）

時空を超えるメッセージ

とても考えさせられたのでメモ、メモ。
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｢こんなとき皆さんはどうしているのですか?｣

時々､患者さんや家族からそう尋ねられます｡今日もある方から同じ質問を受けました｡以前はどう答えるか迷いました｡なぜ迷うのか考えてみると､色んな事に気がつきました｡今日はこんな状況でした｡ある患者さんにあらゆる薬を使って､痛みや吐き気､そして夜に眠れないというつらい症状を抑えることに成功しました｡とても薬に敏感な患者さんで､薬の副作用が出やすく、普通の使い方ではかえって状況が悪くなるため、一つ一つの薬の量､種類を自分の知識を総動員して調整しました｡

薬の調整の過程は患者さん本人や家族にも理解しやすく､何に毎日取り組んでいるのかお互い一つの目標が見えることもあり､信頼と期待はおのずと盛り上がり、成果が出た喜びを共有する医師､患者にとっては、いわば蜜月になります｡患者さんが昨日悩んだ痛みが､医者の昨日の智恵で､二人の今日の笑顔になる｡そして､成果が得られた時､患者さん､家族の信頼を医師は勝ち得ることができます｡この達成感に医師は緩和ケアの確かな手応えを感じ、さらに興味､関心を増幅させます｡もちろん､緩和ケアにとってとても重要なのは、症状を抑えて苦痛を取り除くことです｡苦しみなく穏やかに過ごしたい､どの患者さんも家族もそして医師も望むことです｡でも､本当に患者さんと向き合っていれば､蜜月はじきに終わることを自覚しておく必要があるのです｡患者さんは､薬で全て症状を抑えることができた時､全ての苦痛から救われるのではなく､次に必ず向き合わなくてはならない新たな苦痛がやってくる､その現実に気がつくのです｡それは､動けなくなること､自由に体が動かなくなることです｡痛みがなく､少し食事が出来るようになり､吐き気が治まり､眠れるようになっても、自分の体に残ったエネルギーを増やすことは､治療や薬では出来ないのです｡体のエネルギーをもし増やせるとしたら､それは休養を十分にとりひたすら自分の体の神秘的な能力､自然治癒の力に委ねる必要があるのです｡しかし､多くのがん患者さんは､毎日少しずつその力を奪われていきます｡どう考えを変化させても､どう治療をしていっても、この力が失われてゆく事実にはなすすべがないのです｡

この時蜜月は終わり､それまで薬の調整とその成果で信頼を維持していた医師､患者関係は音を立てて崩れていきます｡崩れるのはまず医師の心の中です｡成果を出せない自分の状況に自分自身が向き合うことが出来なくなるのです｡僕の経験では､患者さん､家族は、自分に熱心に接してくれた医師の信頼を簡単に忘れることはありません｡ですから､成果を出せない医師に対して｢あの先生は役に立たないから主治医を別の方にして下さいます?｣という要望は患者さん本人からはほとんど聞かれません（時に言われてしまうととても落ち込むのですが）｡それでも､医師の心の中でまず崩れてしまう関係､そして努力しても状況が悪くなる現実を目の当たりにして､患者さんに向き合えなくなります｡つまり否認が始まります｡｢もしかしたら､自分が知らないだけで他に方法があるのではないか｣と謙虚な姿勢で医療に臨む医師は､別の医師に相談することでしょう｡それでも魔法の名案が簡単にみつかるわけではないのです｡この､｢衰退していく状況でもなお患者さんから逃げ出さない｣覚悟は医師にとって相当重要な心構えとなります｡魔法の名案を夢想しつつも､現実何かできる小さな事をこつこつと積み上げ続ける｡日々何かを喪失していく患者さんに向き合い、決して｢もういい加減にあきらめて下さい｣｢もう私にできることはありません｣と逃亡の宣告をせず､患者さんの部屋に立ち尽くす自分の姿から逃避せず､看護師や他のスタッフからくるその患者さんの不調の報告に苛立たず､自分の視界から消滅させるべく転院を迫らず､そして無関心を装うかのように自分の心のカーテンを（雨戸を）閉めずに向き合うにはどうしたら良いのでしょうか｡

そんなことを僕はホスピスで10年間ずっと考えてきました｡以前も書きましたが､毎日喪失していく日々の中で何を創造することができるのか、その挑戦をずっと続けてきました｡そんなある日､一つの光明を見つけるきっかけがありました｡それが冒頭の質問です｡ある患者さんから｢こんなとき皆さんはどうしているのですか?｣と問われたのです｡その質問に､｢そうですね､こういう苦しい状況で、今まで出会った患者さんは､ただ静かに耐えていました｣とか｢苦しい状況の中でも､ご家族と一緒の時間を大切にしていました｣ときれいなフィクションを話すのも不誠実です｡また､｢少し前に出会った女性の方は､こういう苦しい状況になったときには､家族に泊まって欲しい､淋しいからそばにいてほしいと率直に頼んでいました｡家族の支えがあってどうにか過ごすことが出来ました｣などと克明な事実を話すのも､尋ねられた患者さんの自尊心を損なうのではないかと恐れました｡この自尊心とはつまり､｢苦しい状況にあるわたし､このわたしの苦しみは誰とも共有できるものではない｡ましてや､誰と同じものでもない｡わたしを別の患者や別の誰かと比べるのはやめて!｣という気持ちです｡医師のどこか決めつけたような言い方に、患者さんや家族はかえって不快に思うのではないかと考えてしまったのです｡ わたしと他人は全く別の人格､わたしを｢大勢のがん患者の一人｣として扱うのはやめてほしい､わたしの考えは他の誰でもないわたしだけのもの｡こういうonly oneな自己の確立を今の世の中では推奨します｡わたしは何者であるか本当は､わたしにもわからない､でも本当のわたしはどこかにいる｡その本当のわたしを確信して､わたしは探し続ける｡探し出したわたしはonly oneのわたし｡交換不可能な他の誰とも違うわたし｡こういう考えは今の世の中にはびこり､自分探しの旅を続ける一生の旅人となることを宿命づけられている｡僕が海外にほんの数ヶ月遊学に出た学生時代､巷にはそんな若者があふれていました｡日本を離れて､海外を旅すれば本当の自分を見つけられる､そんな自分探しの旅をする若者です｡僕も実際に自分探しをと意気込んで､旅をして分かったことは､｢自分はこの窮屈で不自由な等身大の自分を引き受けるしかない｣という諦めでした｡でも今から自分の若い頃を思い出せば､本当の自分､only oneという幻想に､自分の自尊心が今よりもずっと肥大化していただけだと､今から考えると分かります｡

それでもなお､僕が｢こんなとき皆さんはどうしているのですか?｣の問いに答える時、どう答えても､その患者さんにはかえって自尊心を傷つけてしまうのではないかという恐れを感じる理由もわかっていただけると思います｡それだけではありません｡｢本当の自分､only one｣という幻想は､患者さんにとって強い現実の否認（病状の否認）にもつながっていきます｡今こうして病気で苦しんでいる自分は本当の自分ではない｡何かうまい方法､薬､治療方法があればすぐに明日から本当の自分を手に入れることが出来る、そんな風に考えるのも当然です｡もちろん､不自由な体､耐え難い苦痛を患者さんは体験しているのですから､簡単に自尊心の肥大化を指摘するのは早計で､また失礼です｡患者さんは､どう考えても引き受けられないほどの困難と苦痛を背負って毎日を送っているのですから｡これが､本当の病者の苦痛ではないかと僕は考えます｡モルヒネに代表される薬で緩和できる具体的な苦痛は､本当は患者さんの全体の苦痛ではなく､局所的な苦痛に過ぎないことに思い至るのです｡
話を戻します｡｢こんなとき皆さんはどうしているのですか?｣の質問を受け取ったとき､そうか､患者さんや家族は医師である僕にこの質問をする他ないのだということにも気がつきました｡つまり､同じ境遇の患者さん同士が､｢あなたはどうしているんですか?｣とか､家族が｢こんな時どんな風に看病していますか?｣と誰かに尋ねることは出来ないのだということに気がついたのです｡病院の中を見渡せば同時多発に､同じ苦痛が発生します｡でもその患者さん同士が知り合うことは､まずないということに気がつきました｡聡明で色んなご縁のある患者さんや家族は､患者会やネットで情報を得るかもしれません｡でも僕の経験から､｢今､ここ､まさに困っていること｣に関する情報にアクセスする力は､本当に困っている人にはもう残っていないことがほとんどなのです｡もし､アクセスできたとしても､自分とは違う､肉声のない情報には､患者さん､家族はあまり関心を示さないのです｡いつも困っていること､苦しんでいること､悩んでいることは個別性が高く､また断片的です｡｢むせてしまうけど､持ってきた手作りの卵焼きを食べてよいか｣､｢歩くことは出来ないけど､どうしても家に帰りたい｡数時間で帰った方が良いか､それとも一泊しても大丈夫なのか｣､｢食欲がない夫に､どういう料理を作ったら食べてくれるのか｣こういう日常に発生する悩みに､的確に答える事はとても難しいのです｡ある闘病記の何ページ目に同じ話が載っていました､ネットで患者が語る､この場面に似ていますよねと相似する箇所を指摘するよりも､多くの患者さんと時間を共有してきた医師である自分が、いわば生き証人として､すでにこの世にいない患者さんたちを思い､彼らの声を目の前の患者さんに伝えることが､自分にとってとても大事な役割なのではないかと考えるようになったのです｡治療者としての自分の技能が及ばない患者さんの“喪失”に対しては､死者の声を真摯にこの目の前の患者さんに自分の肉声で再現すること､これこそが自分が天から授かった使命なのではないかとも考えるようになったのです｡自分の目の前を通り過ぎて､先に天に戻った多くの患者さんの体験を活かす､そしていま目の前にいる患者さんたちの声を注意深く聞き､自分の記憶の石板に確実に刻むことが､未来のまだ見ぬ患者さんに捧げることができる大切な助言になるのではないかと考えたのです｡その時から､僕は患者さんと向き合うことが出来るようになりました｡不老不死が得られない以上､あらゆる医療という行為はいずれ限界を迎え､患者と医師の蜜月は､どの分野であってもいつか必ず終わります｡それでも､なお患者さんと向き合い、喪失の中から何かを創造できるとしたら､それは健康な自分が病者に諭すような不遜な行いではなく､懸命に生きそして見えなくなった多くの病者の言葉に再び命と存在を与えることだと今の僕は確信しているのです｡

｢こんなとき皆さんはどうしているのですか?｣

僕は､今日患者さんに答えました｡｢一人で抱えられる苦しみの量を超えてしまったとき､僕が前に出会った患者さんは､自分の家族を呼び寄せ一緒に過ごすようにしていました｡家族に迷惑をかけてしまうと思う優しさもよく分かります｡でもその患者さんは言ってました｡『家族の愛情が今の自分を支えている』と｣その事を教えてくれた患者さんは､この患者さんの部屋からわずかに離れた部屋で､すぐ近くにいらっしゃった方でした｡この距離は近くても､決して交わることのない同じ悩みを持つ二人の患者さん｡その二人をつなぐのは､他でもない彼らのために働く医師､医療者なのです｡現在､過去､未来の患者さん同士をつなぐ存在である､時空を超えてメッセージを届ける医師の役割こそが､医師の仕事なのではないかと僕は確信しているのです｡

読みたいんです、けど・・・

有料でコピーを郵送してくれるみたいだけど、どうしようかなぁ・・・。（追記：「１頁しかない抄録集」なので、取り寄せても内容無いみたい。取り寄せは止めておこっと。）
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国際共同研究ＳＵＰＲＥＭＯへの参加から我が国における乳房切除術後放射線治療の適応を探る

2010年08月17日

黒井克昌
所属:ＪＢＣＲＧ

黒井克昌
所属:がん・感染症セ　都立駒込病院　外科

増田慎三
所属:ＪＢＣＲＧ

青儀健二郎
所属:ＪＢＣＲＧ

岩田広治
所属:ＪＢＣＲＧ

戸井雅和
所属:ＪＢＣＲＧ

唐澤克之
所属:がん・感染症セ　都立駒込病院　放射線診療科

ＫＵＮＫＬＥＲ　Ｉａｎ
所属:Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，　ＧＢＲ

白衣姿で「医療再生を」 東京で医師ら大規模デモ

2011.11.20 18:03　産経ニュース

東日本大震災の被災地医療再生に向けた対策の早期確立や、医師不足の解消を国に訴えようと、白衣姿の医師・歯科医師約８００人を含む約２５００人（主催者発表）が２０日、東京都心をデモ行進した。

全国医師ユニオンによると、こうした医師たちによる大規模なデモは極めて珍しいという。

東京都千代田区の日比谷公園から銀座を抜け、東京駅近くまで約２キロを「地域医療を守れ」などと書かれたプラカードを掲げて歩いた。

宮城県塩釜市の病院から参加した医師、藤原大さん（３５）は「震災で東北地方の医療機関は大きなダメージを受け、深刻な状態になっている。現場の医師が声を上げることで、国民に関心を持ってもらえればうれしい」と話した。

放射線治療計画

SUPREMO（スプレモ）試験（中リスクの乳癌を伴う女性における乳房切除術後の胸壁に対する放射線療法の役割を評価する無作為化第Ⅲ相試験）に参加。

高エネルギーＸ線を2Gy x 25回で計50Gy、胸壁２門・鎖骨上リンパ節１門の計３門を照射。

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放射線治療の説明を聞いて同意署名してから、CTシュミレーターでCT画像をとって放射線位置を決め仮のマーキングをしてもらった。来週から始まる私の放射線治療は外部照射(リニアック）で高エネルギーX線を照射する。

タキソテール（ドセタキセル）の副作用歴

身体はFECのときに比べると、骨髄抑制期の倦怠感も軽めで楽だった。ただ、発疹が出て痒いのが嫌だったな。まぁ兎にも角にも、三週間ピッチで薬剤の減量もなく無事に乗り切れたので嬉しい。抗がん剤さん、イイ働きを期待してまっせ！

ドセ75／４クール目終了後の血液検査結果

最後の抗がん剤、ドセ４回目の投与から約三週間後の血液検査結果。すでに白血球は6000まで回復している。左腕や首の発疹も徐々に良くなっていくだろうな。次の診察日（一週間後）には治っているに違いない。赤血球関連も徐々に回復していくんだろうな。

総コレステロールが基準値内ながら高目なのが気になるな。以前（抗がん剤前＆生理が止まる前）の値まで戻したいけどなあ～

通院日

薬物の有効性が判別できる「バイオマーカー」

薬剤が効くタイプなのか否か、薬剤が効いているのか否か、それが判別できるバイオマーカーはとっても重要なんだな。薬剤とバイオマーカーは二人三脚で開発して欲しいな。
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イレッサの屈辱と再興から部分引用　：　さて、イレッサは2002年の発売当初「肺がんに対する夢の新薬」というイメージで登場したが、多くの無効例の中にときどき有効例が出現するため、臨床試験では長らく生存期間延長を証明することができず、わたしなどは「結局消滅してゆく薬剤」ではないかと疑ったこともあった。

同時期に間質性肺炎が5％に発生し、その半数が死亡することも明らかとなり、「イレッサは薬害あって一益なし」などと評されることもあった。

2004年に上皮成長因子受容体（EGFR）の遺伝子変異のある症例に限定して投与することにより、数カ月生存期間を延長できることが証明され始めた。これにより有効例があらかじめ判断できるようになり、現在のガイドラインでは手術標本でEGFRの変異が証明できた症例に対する第一選択の薬剤に躍り出ている。

最近、このEGFRなど薬物の有効性が判別できる「バイオマーカー」が非常に注目されているのも、イレッサでの成功があるからである

iPod nano がやってきた！

第７世代なのでNike+機能を内蔵でレシーバーもセンサーも不要。だから、ウォッチバンドで手首に装着しても様になる♪。マラソン大会で使用するために！

中国からは～るばる・・・♪