医療技術評価に「費用対効果」

REPORT
2012. 9. 28
日経メディカル2012年9月号「トレンドビュー」(転載）

医療技術評価に「費用対効果」
導入議論始まるも評価法の確立などに課題

　国の財政状況が厳しさを増す中、医療技術の評価に費用対効果の考えを導入するための検討がスタートした。将来は高額な医薬品や医療材料などに、効果に見合った価格が設定されることになりそうだ。

五十肩とブラホック

外旋はまだまだ治らないけど他はほぼ元通りになった。がしかし、ブラホックを後ろ手で止めることは、ギリギリ届くにもかかわらず上手く出来ない。

まだ回復期途中だと思いたい。このまま固まってしまわないといいな。。。

*（）内は正常値 *左右両方 　
・前方　１７０度↑（１８０）　　
・横　１８０度（１８０）　
・後方　５５度↑（６０）　
・内　９０度（９０）　
・外　４５度↑（９０）

がんに針を刺すと、その針穴から細胞がこぼれて転移が起きると信じられていたので

がん内科医の独り言

がんの性格（３）病理診断治療とともに進歩
2012年09月21日

　がん治療は外科から始まったので、がんの性格を調べる病理診断の最大の関心事は、手術で切り取ることができるかという点でした。

　がんが最初にできた原発病巣から、がん細胞がこぼれ落ちるようにして血液やリンパ液の流れにのり、他の臓器に移ることを転移と呼びます。転移前に急いでメスで切り取れ、というのが、古典的な治療の考え方でした。

　病理診断もこれに合わせて発達し、早期とか、手遅れという、時間的に間に合った、間に合わないという理屈が生まれました。外科医から、即入院、即手術と言われ、慌てた患者も少なくないはずです。

　がんの性格に関する理解が進み、増殖、転移が早く、原発病巣が数ミリなのに転移をおこす性格の悪いタイプから、転移しにくいおとなしいタイプまで、様々なタイプが存在するという考え方が普及しました。

　手術前に調べ、性格が悪ければ、急いで手術をしてもすでに細かな転移がこぼれ落ちているだろうし、性格のよいがんは慌てて手術する意味もない、となります。しかし、がんに針を刺すと、その針穴から細胞がこぼれて転移が起きると信じられていたので、まず手術という風潮がありました。手術全盛時代のことです。

　ところが、約３０年前に、乳がん、前立腺がんに対するホルモン剤が開発されました。いまや、乳がんではホルモン剤が効きやすい性格かを病理診断で決めるのが一般的です。

　２１世紀に入り、分子標的薬剤という新しいタイプの薬剤が乳がん、リンパ腫、肺がん、大腸がん、腎がん、肝臓がんなどを対象に続々と開発されました。治療が合えば、今まで経験したこともない効果が得られるようになったのです。

　最近では慌てて手術するのではなく、針を刺すなどしてがんの一部を採取し、治療薬が効きやすいかを調べる。つまり戦う相手を見極めることが大切になりました。

閉経前女性の標準的補助療法はTAM、OFS＋TAM

St.Gallen Oncology Confereces 2009より

閉経前女性の標準的補助療法はTAM、OFS＋TAM
　　　　　*OFS　：　ovarian function suppression　卵巣機能抑制
　　　　　*TAM　：　Tamoxifen　タモキシフェン

紅林ER+の閉経前女性に対する補助療法としては、TAM単独yesが87％と、適応を選べばTAM単独というのも十分あるということになっています。またOSF+TAMに関しても、a reasonable standardとして87％がyesとしています。

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穂積TAM単独は適応を選べばという考え方なのか、それとも、標準的にはTAMで、OFSはその上乗せという考え方なのでしょうか。

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渡辺どちらも9割近く支持されていますから、選択肢としてはどちらもあり、という感じだと思います。

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相原TAM単独がthe standardで、OFS＋TAMはa standardと考えていいでしょうか。

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紅林SOFT、TEXTといった試験の結果が出ないと、どちらが優位ということは言えないため、今のところ、両方とも選択肢ということでいいと思います。

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渡辺Nancy Davidsonも、個人的にはOFSをやるけれど、全体のコンセンサスとしてはまだわからないと言っていました。

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紅林次に、将来に妊娠希望がある人で、TAM 5年は長過ぎるという場合に、OFS単独はあるかという質問ですが、yesが79％でした。例外的なものでは、OFS単独もあるということになります。ただ、それをもっと広げてOFS単独でよいかというと、noが53％と逆転しています。一般的な治療としては、OFS単独を標準的と考えることはできないということになります。

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高橋標準としては、TAM、もしくは、OFS＋TAM。

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相原TAMは、まず入らないといけないということですね。

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紅林TAMはベースです。

内分泌療法: ER+閉経前女性に対する標準的治療

	Yes	No	棄権/ 不明
TAM単独？	87％	10％	3％

卵巣機能抑制 （OFS） ＋TAMは標準療法として妥当か？

87％

8％

5％

（妊娠を希望する女性で5年間のTAM投与を望まないといった例外的な状況において） OFS単独は標準的治療として妥当か？

79％

18％

3％

OFSは、合併症のない女性（血栓の問題や禁忌でない場合）において妥当な選択肢か？

43％

53％

3％

• TAM、OFSあるいは両方を推奨する時、患者決定のための情報として、それぞれのベネフィットとリスクを検討することが重要である。おそらくこの例外的な状況に限っては、OFSよりも生殖能の維持を考慮することが重要かもしれない。

再建と乳がんスクリーニング

by 2ch

816 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/20(木)
全摘してバッグ入れてるとこより上の肉に
しこりがあるみたい…今気づいた。治療あと一年なのに再発？
すごいショック。涙でてきた。しかも昨日はもともと病巣の肩も違和感。
落ち込む。いや、病院行かなきゃ。明日予約しよ。

817 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/20(木)
>>816
良性の可能性もあるから、という慰めはこのスレの人には通用しないよね^^;
とにかく検査をしてみないとね。

再建してる人って、マンモってできるのかな？
インプラントが破裂しそうだけど。

818 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/20(木)
形成の先生は大丈夫と言うけど、術後一度も
マンモはやってないよ。インプラント自体はハサミでも
破れないけど、肋骨から肉が無くて直だからやっても意味なさそう。
良性かもしれないよね。ありがとう。


819 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/20(木)
>>817
全摘した後にｼﾘｺﾝで再建した私の場合ですが、術側のﾏﾝﾓはしてませんよ。
ﾏﾝﾓは出来ないけど、ｴｺｰ検査は受けています。


820 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/21(金)
私は再建後はマンモなしでMRIです。
時間かかるからマンモのほうが楽だったかも・・・

走って疲れさせ、寝る前にヨーグルト

特に寝られそうにないときは、走ってカラダを疲れさせてから、ヨーグルトです。

「梅ちゃん先生」松岡役の高橋光臣さん

朝にヨーグルトを食べるメリット
朝食のメリットと同じく、体を活動的にする働きがあります。さらに、朝ごはんを食べる習慣があると、腸が毎日同じ時間に刺激されて排便のタイミングが整うので、お腹の調子がよくなります。手軽に食べられるヨーグルトで規則的な朝食習慣を身につけましょう。

昼にヨーグルトを食べるメリット
外食などで不足しがちなミネラルの補給源となるヨーグルトは、ランチに加えると栄養バランスをよくするのに効果的。空腹時に食べると乳酸菌が胃酸に負けてしまう可能性があるので、デザートとして食べるのがおすすめです。

間食でヨーグルトを食べるメリット
朝食や昼食ではなく、午後の間食としてヨーグルトを食べるのもメリットがあります。ほかのお菓子などに比べて低カロリーなので、ダイエット中でも安心。栄養価が高いヨーグルは、朝、昼、夜の食事で補いきれない栄養素の補給にも効果的です。

夜にヨーグルトを食べるメリット
カルシウムには筋肉や神経を穏やかにする働きがあります。ゆっくりと体を休める前に食べれば、気分が穏やかに。夜遅くに小腹がすいたときなど、寝る直前に何かを食べたくなった場合でも、低カロリーで消化がよいヨーグルトなら安心です。

by DANONe

勤務医の４０％ 週６０時間超勤務

そういえばグラン注射をうつことになったとき、「この病院は看護師さんが・・・」と言っていたな。あと、リュープリンをうつのが化学療法室の看護師さんだったり。乳腺の医師はチーム医療の治療計画をたて推進するのが主な役割って感じ。・・・それでも、余裕なさそうに見える。それなのに予約時間に正確なので助かるし、なんといっても慎重な治療方針を感じられるのがイイ。
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勤務医の４０％ 週６０時間超勤務
9月18日 4時54分

全国の病院に勤める医師の４０％が１週間に６０時間以上の長時間勤務をしていて、過労死や医療の安全性への影響が懸念されることが、厚生労働省の外郭団体の調査で分かりました。

この調査は、厚生労働省の外郭団体、労働政策研究・研修機構が去年１２月全国の病院に勤める勤務医を対象に行ったもので、およそ３５００人が回答しました。
その結果、１週間当たりの労働時間は平均で５３．２時間で、過労死の危険性が高まる目安とされる６０時間を超えた医師は、全体の４０％に上ったことが分かりました。
また、疲労を感じている医師が６０％、睡眠不足を感じている医師が４６％に上りました。
さらに、疲労や睡眠不足を感じている医師は、感じていない医師に比べて医療事故につながるおそれのある、いわゆる「ヒヤリ・ハット」を体験している割合が４割から５割程度高くなっていることも分かりました。
調査を行った労働政策研究・研修機構の郡司正人主任調査員は「医師の疲労が医療の安全性に悪影響を与えていることが明らかになった。医師の数は簡単には増えないので、看護師や理学療法士などの専門職の仕事の範囲を広げて医師の負担を減らす対策を急ぐべきだ」と話しています。

閉経後転移性乳癌に対する次の内分泌療法

癌Expertsニュース
2012. 9. 17
非ステロイド型AI剤抵抗性閉経後転移性乳癌の次治療には高用量トレミフェンの方が良い可能性【ASCO Breast2012】

非ステロイド型アロマターゼ阻害剤（AI剤）に抵抗性となった閉経後転移性乳癌に対する次の内分泌療法には、ステロイド型AI剤よりも高用量トレミフェン（非ステロイド性抗エストロゲン剤）を投与する方が良い可能性が明らかとなった。日本で行われた無作為化フェーズ2試験の結果示されたもの。成果は9月13日から15日に米サンフランシスコで開催されたBreast Cancer Symposium 2012（ASCO Breast2012)で、熊本大学の岩瀬弘敬氏によって発表された。

樹木希林さんと四次元ピンポイント照射療法

樹木希林さんは右胸壁・腋窩リンパ節・鎖骨上リンパ節のいずれかに再発して、放射線による局所治療をしたのだろう。四次元ピンポイント照射を選んでいるから、たぶん鎖骨上リンパ節再発かな。
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乳がん患った樹木希林　「がんで死亡が一番いい。用意できる」
9月17日16時00分
提供：NEWSポストセブン

　メスも麻酔も使わない、痛みや熱さなどの苦痛もない、ただ横になっているだけで済んでしまう治療——。その病院では、日本で唯一、そんな最先端のがん治療を行っている。樹木希林（69才）がその治療と出合ったのは、2007年ごろに乳がんが再発したときのこと。その後、放射線のピンポイント照射で、見事がんが消失したというのだ。

　2004年の夏の終わりに乳がんが発覚した樹木は、2005年1月に右乳房の全摘出手術を受けた。医師と手術方法について相談した際、部分切除する温存療法にするか、全摘にするか問われ、「先生のやりやすいほうで」と、全摘を選んでいる。

　それから2年ほど経った2007年ごろ、同じ場所でがんが再発。全摘後も一部残った乳腺にがんが発生したり、関連部位にがんが転移することもあり、この場合も、乳がんと呼ばれる。

　そのため、樹木は、鹿児島県にある『UASオンコロジーセンター』に転医した。鹿児島空港から車で約40分。県内一の繁華街にほど近い場所に立つ6階建てのこぢんまりした建物にある、2006年10月開院の比較的新しい病院だ。

「この病院で行っているのは従来X線による放射線の『四次元ピンポイント照射療法』というものです」

　と話すのは医療ジャーナリストの田辺功さん。これまでは、病巣に対して四方八方から放射線を立体的にあてる『三次元照射』だった。

　その第一人者で、『UAS』のセンター長・植松稔氏が、呼吸によるがんの位置変化を追跡するという時間軸を加えた『四次元ピンポイント照射』の理論を構築した。その植松氏はこんな信念を表明している。

「現在、放射線治療は“手術せずにがんを治す”という本来の目的に向かって、大きく変貌を遂げている真っ最中。まだまだ前進の余地があるなか、昨日の標準を明日の理想に掲げている場合ではありません。そして、そのためにも、忘れてならないのは、“医療の真実は、学会場でなく臨床現場にある”ということです。何をしたらどうなったのか、現場での判断が最重要です」

　樹木は自分が体験した治療法を周囲に紹介はするものの、決して無理強いはしない。樹木が言う。

「それは責任が持てない。要するに個々のがんの質が違うからね。人はがんと向き合って自分を知るということじゃないかと思うんです。それがわからなくては、いっくら良い治療法があっても、それはただただ一過性のものになるだろうと」

　現在も『UAS』に定期検診に通っているという樹木。再発した乳がんを四次元ピンポイント照射で消したものの、その2年後、今度は副腎や脊椎に転移が見つかったという。

「とりあえずそこ（乳がん）は治療できたけど、私はがんができる体質になっちゃってる。（がんとは）つきあいたくないけど、出てくるものはしょうがないですよね。私の場合、日々の生活の仕方は、がんを受け入れているという形なんですよ。

　私の考えでは、がんで死ぬっていちばんいいと思うんです。用意ができるじゃないですか。それぐらいの感じで生きています」（樹木）

※女性セブン2012年9月27日号

海苔色の便

暑くて食欲が無いので、梅キュウ等の手巻き寿司を連日食べていたら、便がグレーになって驚いた。最初は原因が分からなくて病気かと思ったw

ウォーキングなのにバテバテ

ウォーキング

体力が無さ過ぎて、色々と不安だ。。。肩、ひざ関節もイマイチだし。でも、気持ちが良い。

デノスマブ

・2012年9月12日水曜日　デノスマブ（ランマーク®）で国内２例目の死亡例

・ランマーク皮下注120mgによる重篤な低カルシウム血症について　（本剤との因果関係が否定できないとされる重篤なカルシウム血症の副作用を発言した死亡症例　２例）

集合知による治療

もはや1人のドクターでカバーしきれず、専門医たち、それも臨床家のみならず、基礎の医学者たちも含めて知恵を集めて医療をする、従来の集学的治療、チーム医療をさらに超えた形の『知の集合体』にならないと対応できない時代になっています。　全文を読む

手術後の検査とその頻度

Q44.手術後の経過観察は、どのように受けたらよいでしょうか。より抜粋

▼検査項目と推奨頻度

・問診、視触診
　　　　　手術後1～3年目…3～6カ月ごと
　　　　　手術後4～5年目…6～12カ月ごと
　　　　　手術後6年目以降…年1回

・マンモグラフィ 年1回

・血液検査や各種画像検査 必要に応じて

息が上がる

ゆっくりウォーキング２時間。１時間ぐらいでバテて息切れ。１時間ぐらい休憩してからシャワーを浴びたら、また息切れ。体力が落ちすぎだ・・・orz

腕が上がる目測角度

*（）内は正常値
*左右両方
　
・前方　１６５度（１８０）　　
・横　１８０度（１８０）　
・後方　４５度（６０）　
・内　９０度（９０）　
・外　３０度↑（９０）

外旋だけが良くならない。手に体重をかけると肩がちょっと痛い。

いわゆるセルライト

体重は手術前にまで減ったけど、体型は戻っていない。お腹、おしり、太ももにセルライトが・・・。なんとかしたいな～。リンパマッサージしたり、運動で筋肉をつけて皮下脂肪を減らすといいのかしらん。

対処法　：　美容業界や健康食品業界などの関連業界では、セルライトは脂肪が変形して固まってしまっているため通常の皮下脂肪に対する対処法では解消できないと説き、マッサージから美容整形手術にわたる特別な治療や、専用の食品を用いる食事療法が必要であるとしているが、医学的立場からは、セルライトと呼ばれているものは普通の皮下脂肪と変わりないので、運動とカロリー制限を組み合わせることによる通常のダイエットで皮下脂肪が減少すると、その凸凹の脂肪も減少し目立たなくなるとされる。

「副院長就任」

今後も信頼できる乳がん治療が受けられるに違いない♪　看護部長が副院長というのも安心感が持てる。チーム医療にも期待して病院選びをした私としては、主治医だけでなく乳腺科や病院全体のカラーも気になる。もし私自身の望むものが変わったらその時は転院も視野に入れたいけど、今のところ満足のいく治療を受けているし、今後も受けられることを期待したい。

▼乳がんの手術件数と生存率

「患者満足度調査」

年代を見ると年配の方が思った以上に多い！、と思ったけど、待合で見かける人たちを思い出すと納得した。「がん」なんだから、ある意味当然の結果。

▼患者満足度調査

ヒザとマラソン大会

一時的なものなのか、改善したのかは分からないけど、椅子から立ち上がる時にあったヒザの違和感（軽い痛み）が、突如として無くなった。経過観察しながら、ランニングを再開したい。

ヒザと肩関節の調子が良くないので、冬のマラソン大会エントリー計画は迷うところだ。来年３月のフルマラソンはエントリーするつもりだけど、それ以前にハーフを何回走ろうか。。。１回？、２回？、３回？　・・・１回にして、練習も様子見しつつがベターかな。

追記：　走ってみたら、やっぱりヒザが軽く痛かった。サポーターを検討したい。

放射線肺炎

放射線治療を終えてから約７ヶ月経過した。今のところは大丈夫。
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放射線肺炎（ほうしゃせんはいえん）

胸部にできたがん（肺がん、食道がん、乳がん、悪性リンパ腫など）に対して放射線照射治療を行う場合があります。放射線肺炎とは、この放射線照射によっておこる肺の炎症をいいます。放射線の量、当てかた、照射の広さ、患者さんの体質などで炎症の程度は変わりますが、ある線量を超えればまず例外なく放射線肺炎がおこります。放射線照射中から終了後6ヶ月以内におこりやすいと言われています。放射線肺炎は照射方向と範囲に一致して変化をおこすことが多く、正常部分との境界は肺の構造と無関係に直線的に形成されるのが特徴です。

症状は、咳や発熱、息切れがありますが、無症状の場合もあります。

治療は、軽症であれば対症的に経過をみるだけでよいのですが、呼吸困難が進行する場合はステロイド薬（副腎皮質ホルモン）を使うことがあります。

現在のところ放射線肺炎を予防する方法はありませんので、放射線照射を受ける際は医師の説明をよく聞くことが必要です。
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by 2ch

954 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/08/31(金)
あとリスクは放射性肺炎ですね。１年は発症リスクがあるので、体調変化に気をつけるよう言われました。どなたか経験者いますか？１００人に２～３人って聞きましたけど。。。。

微乳だと患部の場所によっては照射の角度の関係でいっぱい肺にあたっちゃうのですか？って、質問したら失笑されましたw そういう理屈ではないらしいです。

955 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/08/31(金)
放射性肺炎、なったよ。主治医にはよくある事って言われたけど…。術後1年目のCTで「あー放射性肺炎なってるね。肺をかすめるからどうしようもないんだよねー」って。自覚症状はなにもないからピンと来なかった（というか今でもピンときてない）

「えーっとそれは治るんですか？」て聞いたら「治りません」と。「何か気をつけたほうがいい事は？風邪ひいたら重症化するとか？ひかないよう注意したほうがいいですか？」て聞いたら「とくにそんな事はありません、なにも気をつける事もありません」

じゃあいったい放射性肺炎ってなんなんだ？？と。腑に落ちない気持ちで帰途につきました。結局いまだにどういうものか理解してないです…。

959 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
私も放射線肺炎になりました。咳、微熱（2回ほど高熱も出た）、息切れと典型的な症状です。対症療法で咳止めだけ飲んで、ステロイドは使いませんでした。肺は真っ白になり、完治するまでに5ヶ月かかりました。

963 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
954です。放射線性肺炎の報告ありがとうございました。やっぱりあるんですね。一気に重篤化するので、空咳が出たとか、いつもとちがったらひどくなる前にすぐ病院に来てくださいと言われました。ひどくなっちゃったら迷わず救急車呼んでください、とも。


964 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/01(土)
救急車は大げさ
そこまで酷くなる前に病院にいけるでしょ

965 名前：がんと闘う名無しさん　投稿日：2012/09/01(土)
迷っている内に、病院に行き損なって、一気に重篤化するような
ことがあったら、ということなんじゃないの？


966 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
>>955
放射線肺炎は治った、と思っても空気の悪いところへ行ったり、風邪を引いたりするとぶり返して
気管支喘息みたいになって、呼吸ができなくなるから咳き込んだら早く病院へ、じゃないの？
私も何度か駐車場で倒れそうになった。でも、薬等は出ない。
ステロイドしかないけど、ステロイド剤は薬を抜く時に「ステロイド肺炎」というのになり、それは死に至ることが多いので
そんなリスキーな薬を「大事にしてれば呼吸はできる」人に出せない、と説明があったよ。
ただ、咳が止まらない時は噴霧器っていうのかしら？あれを使ったり、一時的にステロイド使って呼吸ができるようにするらしい。
医師じゃないからそれ以上の詳細はわからない。
ただ、ペニシリンショックで死にかけた時を思い出して、ああ、きっと同じ事するんだな、と。

私の反省から・・・変だ、と思ったら病院へ。主治医へ。早めに連絡しましょう。
主治医からいつも「事後報告で何とかなった話を聞くのではなく、リアルタイムで知りたいよ！」と怒られてるから。

967 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
「あれ？何かへん」と思い始めてから重篤になる時間が短いそうです。
だから、最悪は迷わず救急車呼んでということなのでしょうね。
治療受けてる病院じゃないところへ担ぎ込まれた場合は、放射線治療受けた事を言わないと、
普通の肺炎の処置になっちゃうそうです。

ああ、はやく１年経たないかなあ、ただでさえ、病気とのおつきあい長いから
一つくらいリスクが減ってくれれば、少しは安心できるのに。。。。

968 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
955です。
966さん、詳しい説明ありがとうございます。
そんなの一言も言ってくれなかったなあ、うちの主治医…

放射性肺炎って言われてから2年たつけど、いまだに息苦しくなった事がない。
つらい症状を経験してないからか、あんまり実感持ててない感じです。

969 名前：がんと闘う名無しさん 投稿日：2012/09/01(土)
肺炎、，，困るなあ息苦しくなったら。
レース中になったらどうしよう、、
自分を奮い立たせる為にあえて例年通りフルマラソンエントリーしちゃったよ・・・
無事でいることを祈るしかないか。

リュープリンとノルバで一時期盛大にいろんな更年期的症状やってきたけど、
病前と同じ頻度でトレーニング再開したら、
気がついたらけっこう気にするほどでもないレベルまでラクになってた。
まだ３ヶ月くらいだから、何とも言えないけど。また次々別の症状やってきたりするのかな。