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引用メモ①
2011/11/10 (Thu) ナースぴこるるの乳癌ダイアリー ゾラデックスかリュープリンか、、、、
ゾラデックスは周知のごとく
毎月注射（3か月製剤は現在開発中とのこと）リュープリンは
固形のため針が太い
臨床試験におけるデータが豊富で世界的に標準使用
私が外来勤務時（16年前）には乳癌患者さんに既に使用されてました
3か月に1回注射（1か月製剤と3か月製剤があり選択可能）ゾラデックス 1回 14,650円×12回/1年×2年間＝351,600円
液体製剤のため針はゾラよりは細い
リュープリンは歴史が浅いためデータが少ない
リュープリン 1回 24,990円× 4回/1年×2年間＝199,920円
351,600-199,920＝ その差2年間で151,680円
引用メモ②
2007-07-14 20:33 乳腺外科医のブログ Leuprorelin （リュープリン） versus Goserelin（ゾラデックス）
閉経前ホルモン感受性乳癌に使用できる卵巣機能抑制療法の薬剤は、Leuprorelin （リュープリン）とGoserelin（ゾラデックス）があります。この２剤はどちらが優れているか、どちらを使えばよいのか、といったことを、患者さんに良く聞かれます。
リュープリン３ヵ月製剤とCMFを比較した臨床試験が論文化されたので、ここで考察をしたいと思います。
まず、ゾラデックスは臨床試験におけるデータが豊富で、世界的にも標準として使用されている薬剤です。医療者にとっては、事前の調整を必要とせずにすぐに使用できるという製剤上の利点があります。また、注射した後に針が自然と引っ込むよう設計されているので、医療安全において優れています。しかしながら、針が太いために注射は相当痛く、この点患者さんからかなり不評です。また、現時点では1ヵ月製剤しかありません。
リュープリンは、臨床試験におけるデータがゾラデックスほど多くはありません。ただ、術後療法において、リュープリンの３ヶ月製剤の無再発生存期間がＣＭＦとほぼ同等（症例数が少ないので、同等と言い切って良いかは疑問ですが）で、全生存期間ではＣＭＦに勝っていた、という臨床試験(TABLE study)の結果が最近論文化されました。無再発生存期間が同等で全生存期間では勝っている理由をどう考察するのか興味がありましたが、discussionでは、“理由ははっきりせず、探索的な結果である”旨だけ記載されていました。まあ、これはしかたないですね。さて、リュープリンは、使用前に混ぜなければならないのがゾラデックスと比較して面倒ですが、針が細いために注射時の痛みは軽く、患者さんには好評です。また、1ヵ月製剤と３ヶ月製剤の両方が使用できます。３ヶ月製剤は、薬価が２倍で効果が3倍なので1月あたりの医療費は安くなりますが、局所反応による硬結を認めることがあります。
さて、どちらの製剤を使用すべきでしょうか。
結論から言えば、私はどちらでも良いと考えています。その理由は、このタイプの薬剤は下垂体からのLHRHの放出をブロックし月経を停止させ、その結果卵巣からのエストロゲンを抑制することで抗腫瘍効果を発揮するため、薬剤の違いは効果に大きく影響しないと考えられるからです。
世界的にはどう考えられているのでしょうか。
ヨーロッパを中心に現在行われている閉経前乳癌の臨床試験では、リュープリンでもゾラデックスでもなく、トリプトレリンという日本未発売の薬剤が使用されています。これは、世界的にも“月経を止めるのが治療の目的だから、薬剤の種類は何でもよいだろう”と考えられていることの証です。
また、１ヵ月製剤と３ヵ月製剤の違いはどうでしょうか。
臨床試験で１ヵ月製剤と３ヵ月製剤を直接比較するデータはありませんが、リュープリンは３ヵ月製剤でも１ヶ月製剤と同様にエストロゲンのレベルが抑えられていること、今回発表された臨床試験のデータから、どちらでも効果は同じではないかと思います。
日常臨床では、以上のことを患者さんに説明して、薬剤を選択しています。
余談ですが、アストラゼネカ社は、“ゾラデックスは臨床試験のデータが豊富で、リュープリンはデータが余り無い”というキャンペーンをしているようです。これは確かにその通りで、誰も異論がないでしょう。しかしながら、ゾラデックスの３ヵ月製剤が乳癌に適応拡大されたとしたら、どのようなキャンペーンをするのでしょうか。臨床試験のデータを重要視するアストラゼネカ社のことですから、ゾラデックスの３ヵ月製剤を使用した大規模臨床試験がなされているのでしょうね。結果を期待して待ちたいと思います。
引用メモ③
▽ リュープリンSR11.25（12週間持続型製剤）はCMFと同等の術後再発抑制効果を示します。 2005年9月
▽閉経前乳癌患者を対象に、リュープリン３ヶ月製剤（LP-3M）療法とシクロホスファミド、メトトレキサート、フルオラウラシル（CMF）療法の有用性の比較検討を行った。 2007年12月
引用メモ④
■もう一つの標準治療、「卵巣機能抑制」
ゾラデックスという薬剤を４週毎に皮下注射するというやり方が一般的です。また、同効薬であるリュープリンは１２週毎に皮下注射する製剤が使用できるようになりました。治療を開始して最初の月経は来ますが、次のサイクルには月経が止まります。
この治療を行う期間は、２ないし３年が一般的です。臨床試験によっては、５年というものもあります。２年がよいのか、３年がよいのか、それ以上使用したら良いのかについては、現時点では比較したデータが無いために、何ともいえません。
慣習的に２年間とすることが多いです。治療が終了した時点でまだ閉経していなければ、数ヶ月（人によってはもう少しかかります）で月経が再開します。
この月経を２年間止めるという治療法は、ＣＭＦ（シーエムエフ）という標準的な６ヶ月の抗がん剤治療と同等の再発をおさえる効果があることがわかっています。
（ＣＭＦ（シーエムエフ）６ヶ月はＡＣ（エーシー）３ヶ月と効果が同等の治療です。後述。）
なので、抗がん剤治療の副作用を避けたい人には、よい適応となります。
卵巣機能を抑制する方法として、手術で卵巣を摘出する方法や放射線で卵巣機能を廃絶させる方法がありますが、合併症や後遺症の問題があり、現在は一般的にはあまり行われていません。
■タモキシフェンと卵巣機能抑制はどう使い分けるのか
「閉経前」の女性にとって、タモキシフェンと卵巣機能抑制剤が再発予防に重要なお薬であることはお分かり頂けたと思います。その使い分けについて、説明します。
基本となるのは、タモキシフェンです。再発リスクがごく低いかたを除いたほぼすべてのホルモン感受性のある乳がん患者さんが、タモキシフェン５年服用の適応となります。より転移・再発リスクの高い方には、抗がん剤治療の後に、タモキシフェンが処方されます。
抗がん剤のかわりにゾラデックスまたはリュープリンをタモキシフェンと一緒に使用する治療も、一般的に行われています。ゾラデックスまたはリュープリンだけという選択肢もあります。
抗がん剤を使用した後に、ゾラデックスまたはリュープリンを使用することで、より再発抑制効果が強くなるかについては、現時点では明らかではありません。４０歳未満の人に対しては、効果がありそうなデータはありますが、確定的ではありません。現在大規模な臨床試験が行われているところです。
どういった組み合わせを選択するかは、患者さんの状態や治療の好みによって異なりますので、担当医とよく相談してください。
■閉経前ホルモン感受性乳がんの標準治療例
●タモキシフェン５年間
●抗がん剤＋タモキシフェン５年間
●ゾラデックスまたはリュープリン２～３年間＋タモキシフェン５年間
●ゾラデックスまたはリュープリン２～３年間
